PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

INTRODUCCIÓN

Pese al gran desarrollo de la psicología cognitiva, aun existen incógnitas sobre como determinados procesos cognitivos se controlan y coordinan cuando se ejecutan tareas cognitivas complejas. Estos procesos cognitivos se refieren a mecanismos de control que modulan diferentes operaciones y aspectos cognitivos y a la regulación de dichos procesos ( Miyake A., Friedman N.P., Emerson M.J., Witzki A.H., Howerter A, Wager T.D., 2000).

Diferentes aspectos como la conciencia, el juicio ético, la toma de decisiones o la capacidad para resolver situaciones novedosas has sido asociadas a la corteza prefrontal , lo que nos permite identificar a esta estructura como la base en la que se sustentan las conductas y funciones congnitivas más específicas del ser humano (Goldman-Rakic P.S., 1984).

La neuropsicología experimental ha encontrado que los pacientes afectados por lesiones frontales presentan una compleja interacción de alteraciones emocionales, cognitivas y comportamentales (Pelegrín c., Tirapu j., 1995).

Entre los déficit cognitivos encontrados en pacientes con lesiones frontales destaca la afectación de las denominadas funciones ejecutivas que, de forma genércia han sido definidas como procesos que asocian ideas simples y las combinan hacia la resolución de problemas de lata complejidad (Shallice T., 1982). Luria fue quien conceptualizó este trastorno cuando observó que sujetos con esta alteración frontal presentaban problemas de iniciativa y de motivación, incapacidad de plantear metas y objetivos y eran incapaces de elaborar planes de acción para la consecución del objetivo deseado (Luria A.R., 1973).

Las funciones ejecutivas son capaciaddes cognitivas esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Lezak M.D., 1982). Siendo mas concretos, éstas funciones se asocian en torno a un conjunto de conceptos como  las capacidades implicadas en la formulación de metas, las facultades empleadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz.

Neuroanatómicamente existen varios circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal: a) circuito dorsolateral altamente relacionado con memoria de trabajo, atención selectiva, formación de conceptos o flexibilidad cognitiva; b) circuito ventromedial con procesamiento de señales emocionales que guían la toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético.

Son muy numerosas las patologías (Tumores cererbales, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, Síndrome de Guilles de la Tourette...) y trastornos mentales (esquizofrenia, TOC, TDA, autismo...) en los que se han observado alteraciones en componentes del sistema ejecutivo. Ello lleva al planteamiento de un sistema de alta compleidad, supramodular y de procesamiento múltiple.

La teoría general sobre el córtex prefrontal (Fuster, 1980; Fuster 1989) establece que éste es fundamental en la estructuración temporal de la conducta que se lleva a cabo mediante la coordinación de tres funciones subordinadas: a) función retrospectiva de memoria a corto plazo provisional, b) función prospectiva de planificación de la conducta y, c) función de control y supresión de las influencias internas y externas capaces de interferir en la formación de patrones de conducta.

Para evaluar las funciones ejecutivas se han propuesto múltiples pruebas como el Stroop, el test de clasificación de cartas de Wisconsin, la torre de Hanoi o el Trail Making test pero, no en la mayoría de casos, estas pruebas se realizan de forma asistemática.

El objetivo del presente trabajo es presentar un esquema o protocolo sistematizado de evaluación cognitiva  de las tareas ejecutivas.

2. MODELO

Partiendo de modelos que estudian los procesos relacionados con las funciones ejecutivas se presenta un modelo integrador donde tendrá especial relevancia las aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley (Baddeley A., 1986; Baddeley A., Hitch A.G.  1974), el sistema atencional supervisor (SAS) de Shallice (Shallice T., 1984), o la hipótesis del marcador somático de Damasio (Damasio A.R., 1994).

Así, el SAS se activa ante situaciones novedosas o no rutinarias en las que hay que tomar decisiones, lo que implica a procesos ejecutivos de anticipación, selección de objetivos, planificación y monitorización. En cada uno de estos procesos actúa la memoria de trabajo y en particular el SAS. A través de la planificación creamos diferentes posibilidades de acción para, posteriormente, tomar decisiones. Decisiones que son responsabilidad del marcador somático ya que obliga a la atención y a la memoria operativa hacia las posibles consecuencias que pueden derivar de una actuación específica.

Éste modelo plantea que los procesos de planificación se llevan a cabo utilizando la memoria de trabajo y, dentro de esta memoria operativa, el SAS, y que es el marcador somático el encargado de resaltar la pauta de actividad neural de una opción sobre el resto.

3. PROTOCOLO

Evaluación de la memoria operativa

Aunque no puedan considerarse procesos ejecutivo, su evaluación es importante puesto que aportan información al SAS o sistema ejecutivo central para que este trabaje con dicha información:

• Bucle fonológico: dígitos directos de la escala de la memoria de Wechsler (WMS, 1998): mide el recuerdo inmediato verbal. Su administración y corrección puede llevarse a cabo siguiendo las pautas de su manual. Tmabién pueden extraerse medidas directas de la capacidad de retención inmediata y la longitud del span (número de elementos de la serie más larga que el suejto es capaz de reproducir).
• Agenda visoespacial: localización espacial de la escala de memoria de Wechsler (WMS, 1998): es una prueba de span visual que mide la memoria visual inmediata. Administración y correción a través del manual o mediante el cálculo del la longitud del span

Sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor

Tras la revisión de bibliografía  sobre memoria de trabajo se han atribuido las siguentes funciones a este sistema:

• Codificación/mantenimiento de información cuando se saturan el bucle y la agenda (apartado anterior): paradigma de Stenberg (Stenberg S., 1969). Consiste en presentar un conjunto de estímulos (3 a 9 estímulos) durante períodos de tiempo cortos (no más de 10 segundos) y después se le presentan esos mismos estímulos y el sujeto debe decir cuales reconoce. Se considera que el recuerdo hasta 3 estímulos (p.e. letras) activa el bucle fonológico pero que, más estímulos requieren de la aprticipación de la memoria de trabajo.
• Mantenimiento/actualización: capacidad del SAS para actualizar i manetner la información: el paradigma n-back (Fletchr P.C., Henson R.N., 2001). Reconocer si un estímulo específico ha sido presentado anteriormente. Tiene varias formas como  1-back de baja exigencia (decisión de si una letra coincide con la anterior,  2-back  de exigencia media (si una letra coincide con la presentada dos estímulos antes, p.e si la letra diana es F: A-L-F-B-F), 3-back de alta exigencia (igual que la anterior pero con tres espacios).
• Mantenimiento/manipulación: letras y números de la escala de memoria de Weschler (WMS, 1998). EL sujeto debe ordenar los números y letras pronunciadas por el experimentador en orden creciente y siguiendo el orden del abecedario, respectivamente. Primero debe expresar todos los números ordenados y luego las letras.
• Ejecución dual: trabajo con bucle y agenda simultáneamente. Tarea de ejecución dual (Baddeley A., 2002). Consiste en la realizaciónde dos tarea simulatenamente (aumento de la exigencia sobre la memoria de trabajo). Se han elegifo la copia de la figura de Rey (Rey A., 1959) y la evocación de nombres de animales (Thurston LL., 1962). Proceso: a) copiar la figura de Rey durante 90 segundos, b) nombrar animales durante 60 segundos y, c) copiar figura de Rey y nombrar animales simultaneamente durante un período de 150 segundos.
• Inhibición: capacidad para inhibir estímulos irrelevantes: paradigma de Stroop (Stroop J.R., 1935) o paradigama go-no (Christensen A.L., 1986). La primera por sus aspectos verbales y la segunda por sus componente motor. Para la Prueba Stroop se usará la versión de Graff de 100 elementos/página, tres colores (rojo, verde y azul) y "XXX" colorreadas como símbolo en la evaluación de colores. Para las tareas go-no go nos basaremos en la exploración que plantea Luria en su diagnostico neuropsicológico (Luria A.R., 1982).
• Alternancia cognitiva. Incluye procesos de mantenimiento, inhibición, y actualización de sets o criterios cognitivos, para lo que se propone el tesr de clasificaciónd e cartas de Winsconsin (WCST)(Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G., Curtiss G., 1993): consiste en desvelar el criterio a la hora de emparejar una serie de tarjetas que variarán en función de 3 estímulos básicos (forma, color, número). El criterio deberá variar después de que el sujeto de la respuesta correcta un 10 veces de forma sucesiva.  Es una prueba de flexibilidad cognitiva donde la puntuación de la capacidad de mantenimiento se podría medir por los "fallos por mantener la actitud" y la capacidad de inhibición por la tendencia perseverativa.

Planteamiento

Implica plantear un objetivo, realizar un ensayo mental, aplicar la estrategia elegida y valorar el éxito/fracaso del objetivo pretendido. Para su evaluación, 2 tareas:

• Mapa del zoo de la Behavioral Assessment of Dysexecutive síndrome (Alderman et al. 32): organización de una ruta para visitar 6 lugares de 12 posibles en un zoológico. 2 fases: a) recorrido libre (el sujeto decide ruta sin ninguna restricción) y b) recorrido restringido (con normas a seguir).
• Torre de Hanoi: grupo de discos de tamaño decreciente apilados en una posición A de una mesa con tres postes posibles A, B, C. La tarea es desplazar los discos de A a C con la misma estructura final (en orden decreciente). 3 normas: a) los discos se mueven sólo de 1 en 1, b) cuando un cilindro este encima de otro, el superior siempres deberá ser menor que el inferiro y, c) realización en el menor numero de movimientos y tiempo posible.

Toma de decisiones: el marcador somático

Gambling task: 4 barajas diferentes, el sujeto debe levantar cartas de esas barajas. Aunque el sujeto no lo sabe, las barajas A y B la ganancia media por carta es de 60 euros y la pérdida media es de 75 euros. Las barajas C y D la ganacia media por carta es de 30 euros y las perdida media es de 24 euros. El juego acaba cuando se levantan 100 cartas. En estudio control, los sujetos levantan cartas al azar hasta la número 30, a aprtir de ese momento levantas cartas de los mazos C y D (decisiones ventajosas a largo plazo); los sujetos con alteraciones en córtex prefrontal juegan con las barajas A y B o de form acótica durante los 100 movimientos (Bechara A., Damasio H., Damasio A.R., 2000).

4. BIBLIOGRAFIA

Goldman-Rakic P.S. "The frontal lobe: uncharted provinces of the brain". Trends Neurosci 1984; 7: 425-9

Pelegrín C, Tirapu J. "Neuropsiquiatría del daño prefrontal traumático". Monografías de psiquiatría 1995; 7: 11-21.

Price B.H., Daffner K.R., Stowe R.M., Mesulam M.M. "The comportmental learning disabilities of early lobe damage". Brain 1990; 113: 1383-93

Shallice T. "Specific impairments of planning". Philos Trans R Soc London B Biol Sci 1982; 298: 199-209.

Luria A.R. "El cerebro en acción". Barcelona: Martínez Roca; 1973.

Lezak M.D. "The problem of assessing executive functions". Int J Psychol 1982; 17: 281-97

Bechara A, Damasio A.R., Damasio H, Anderson S.W. "Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex". Brain 1994; 50: 7-15.

Wechsler Memory Scale (WMS-III). London: The Psychological Corporation; 1998. 

Sternberg S. "Memory-scanning: mental processes revealed by reactiontime experiments". Am Sci 1969; 57: 421-57.

Fletcher P.C., Henson R.N. "Frontal lobes and human memory: insights from functional neuroimaging". Brain 2001; 124: 849-81.

Baddeley A. "Fractionating the central executive. In Stuss D, Knight R. Principles of frontal lobe function". Oxford: Oxford University Press; 2002.

Rey A. "Test de copie et de la reproduction de mèmorie des figures geometriques complexes". Paris: CPA; 1959.

Thurstone LL. "Thurstone word fluency test". Chicago: Science Research Associates; 1962.

Stroop J.R. "Studies of interference in serial verbal reactions". J Exp Psychol 1935; 18: 643-62.

Christensen A.L. "El diagnóstico neuropsicológico de Luria". Madrid: Aprendizaje Visor; 1986.

Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G., Curtiss G. "Wisconsin Card Sorting Test". Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1993.